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Erstattung der Kosten für eine Lasik-Operation in der Privaten Krankenversicherung

Erstattung der Kosten für eine Lasik-Operation in der Privaten Krankenversicherung

Der Bundesgerichtshof (BGH) hatte über die Erstattung der Kosten für eine Lasik-Operation in der Privaten Krankenversicherung zu entscheiden. Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Sachverhalt

Die Klägerin litt unter einer Fehlsichtigkeit (- 3,0 bzw. -2,75 Dioptrien). Daher hatte sie sich einer Femto-Lasik-Operation unterzogen. Dabei wird die Hornhaut des Auges mittels Laser in eine neue Form gebracht.

Für die Operation waren Kosten in Höhe von rund 3.500 € entstanden. Diese wollte die Klägerin von ihrer privaten Krankenversicherung erstattet bekommen. Die lehnte dies ab. Sie war der Meinung, dass es sich bei der Fehlsichtigkeit nicht um eine bedingungsgemässe Krankheit handelte.

Entscheidung des Amtsgerichts und des Landgerichts

Amtsgericht und Landgericht (Berufungsgericht) hatten eine Erstattung der Kosten ebenfalls abgelehnt. Das Landgericht hatte darauf abgestellt, dass von einer Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen nur gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Dies sei bei der Klägerin zu verneinen. Auch sei ihr das Tragen einer Brille zum Ausgleich der Fehlsichtigkeit möglich und zumutbar.

Entscheidung des BGH

Der BGH bejahte dagegen das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit. Dabei stellte er darauf ab, dass Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) so auszulegen sind, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Es komme auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an.

Für diesen Versicherungsnehmer spielt es keine Rolle, ob in medizinischen Fachkreisen erst ab einer Fehlsichtigkeit von -6 Dioptrien von einer Krankheit gesprochen werde.

Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer werde davon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr. Er werde das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht.

Die AVB bestätigten diese Auffassung, indem sie Kosten für Sehhilfen bis zu einem Rechnungsbetrag von 200 € als erstattungsfähig betrachten.

Das Berufungsgericht hätte daher das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit nicht verneinen dürfen. Aus medizinischer Sicht stehe die Korrekturbedürftigkeit außer Frage.

Medizinische notwendige Heilbehandlung?

Die Leistungspflicht der Versicherung hänge davon ab, ob die Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte. Dazu hatte das Berufungsgericht keine Feststellungen getroffen. Daher musste der BGH die Sache an das Berufungsgericht zurückverweisen.

Hinweise des BGH

Bei seiner (neuen) Entscheidung muss das Berufungsgericht folgendes beachten:

  1. Heilbehandlung ist eine ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht ist, sofern die Tätigkeit des Arztes auf Heilung, Besserung oder Linderung der Tätigkeit abzielt.
  2. Das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen stellt keine Heilbehandlung dar. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer ist in den AVB nicht erkennbar, dass eine Heilbehandlung gegenüber der Verwendung von Hilfsmitteln zurück stehen soll.
  3. Die Klägerin durfte ihre Fehlsichtigkeit durch eine Operation beheben lassen, die die Voraussetzung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllt. Damit wird auf einen objektiven Maßstab abgestellt. Es muss nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen.

Zusammenfassung:

  • Eine Fehlsichtigkeit stellt eine Krankheit im Sinne der privaten Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung („bedingungsgemäße Krankheit“) dar.
  • Das gilt auch, wenn sie z. B. mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann.
  • Für die Einordnung als Krankheit spielt es keine Rolle, ob diese Fehlsichtigkeit bei 30% bis 40% der Menschen im vergleichbaren Alter eintritt.
  • Die Kosten für eine Lasik-Operation können daher von der privaten Krankenversicherung zu erstatten sein, wenn die Operation medizinisch notwendig war.

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Krankentagegeldversicherung

Krankentagegeldversicherung

Die Krankentagegeldversicherung dient als Versicherung gegen Verdienstausfall, wenn der Versicherungsnehmer auf Grund Krankheit oder eines Unfalls arbeitsunfähig ist. Bei Arbeitnehmern, die gesetzlich krankenversichert sind, kommt sie als freiwillige Zusatzversicherung in Betracht. Bei Selbstständigen und Arbeitnehmern, die nicht gesetzlich krankenversichert sind, ersetzt bzw. ergänzt sie das gesetzliche Krankengeld.

Arbeitnehmer erhalten im Falle einer Krankheit oder eines Unfalls zunächst sechs Wochen Lohnfortzahlung von Ihrem Arbeitgeber. Danach bezahlt ihnen die gesetzliche Krankenversicherung Krankengeld. Eine Ergänzung durch eine Krankentagegeldversicherung ist daher erst dann erforderlich, wenn das ausbezahlte Krankengeld geringer ist als das monatliche Nettoeinkommen.

Selbständige können mit der Krankentagegeldversicherung nicht nur ihr Nettoeinkommen absichern, sondern auch den wegfallenden Umsatz. Damit erhält er sich die wirtschaftlichen Grundlagen zur Fortsetzung seines Unternehmens.

In der Versicherung wird die Höhe des Krankentagegeldes von vornherein vertraglich festgesetzt, z. B. auf 30,00 € je Kalendertag. Damit ist die Versicherung eine sog. Summenversicherung. Die Berechnung eines konkreten Schadens in Höhe des versicherten Krankentagegeldes ist daher nicht erforderlich.

Regelung

Die gesetzliche Grundlage der Krankentagegeldversicherung befindet sich in § 192 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz. Eine vertragliche Ergänzung befindet sich in den Versicherungsbedingungen des jeweiligen Versicherers. Der Verband der Privaten Krankenversicherer (PKV) hält Musterbedingungen bereit. Diese sind für den einzelnen Versicherer nicht verbindlich. Bei der Bewertung eines Versicherungsfalles sind stets die Versicherungsbedingungen des jeweiligen Versicherungsvertrags heranzuziehen.

Leistungsvoraussetzungen

Die versicherte Person muss wegen Krankheit oder als Folge eines Unfalls arbeitsunfähig geworden sein. D. h. wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht (§ 1 Abs. 3 MB/KT).

Dabei hat grundsätzlich die versicherte Person Eintritt und Fortdauer der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit darzulegen und zu beweisen. Dazu muss sie zu ihrer zuletzt ausgeübten Berufstätigkeit und ihren gesundheitsbedingten Einschränkungen konkret vortragen und darlegen, warum sie diesen Beruf in keiner Weise mehr ausüben kann.

Die Arbeitsunfähigkeit muss durch einen Arzt festgestellt worden sein. Die Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des ihn behandelnden Arztes genügt jedoch nicht. Damit genügt die versicherte Person zwar einer Obliegenheit. Bezweifelt der Versicherer die Arbeitsunfähigkeit ist in der Regel die Einholung eines Sachverständigengutachtens erforderlich.

Es ist eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit erforderlich. Kann der Versicherte seiner Tätigkeit auch nur teilweise nachgehen, entfällt der Anspruch auf Krankentagegeld. Dabei gilt, dass schon geringfügige Tätigkeiten, die dem Berufsfeld des Versicherten zuzuordnen sind, den Anspruch entfallen lassen können. Problematisch sind in diesem Zusammenhang auch Wiedereingliederungsmaßnahmen in den Beruf.

Leistungsumfang

Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen, § 4 Abs. 2 MB/KT. Hierbei handelt es sich um Bereicherungsverbot. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

Nach § 4 Abs. 4 MB/KT soll der Versicherer das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen können. Das soll gelten, wenn er Kenntnis davon erlangt, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist. Dazu muss die versicherte Person dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitteilen, § 4 Abs. 3 MB/KT.

Nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 wegen Intransparenz unwirksam. Der Versicherte kann einerseits kaum den Zeitpunkt für die Berechnung des Zeitraums von zwölf Monaten erkennen. Andererseits ist nicht erkennbar ist, wie sich das maßgebende Nettoeinkommen zusammen setzt.

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Versichert und verraten: Beitrag im Spiegel

Versichert und verraten: Beitrag im Spiegel

Das Nachrichtenmagazin „Der Spiegel“ berichtet in seiner Ausgabe 30/2015 über die Regulierungspraxis verschiedener Versicherer.

In dem Bericht bezieht sich das Magazin auf eine Umfrage des Meinungsforschungsinstituts Forsa. Dieses hat im Auftrag des Deutschen Anwalts 1.250 Rechtsanwälte zum Regulierungsverhalten der Versicherer befragt. 70% der befragten Anwälte sind der Meinung, dass sich das Regulierungsverhalten in den letzten fünf Jahren verschlechtert habe.

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Bandscheibe und Versicherung

Bandscheibe und Versicherung

Nach (Verkehrs-) Unfällen kommt es häufiger vor, dass die/der Geschädigte über Probleme mit dem Rücken, insbesondere den Bandscheiben, klagen. Diese sollen durch den Unfall entstanden sein, vor dem Unfall sollen keinerlei Beschwerden vorgelegen haben.

Versicherungen, Sachverständige und Gerichte gehen indes regelmäßig davon aus, dass die auftretenden Beschwerden in den meisten Fällen auf „degenerative Vorschäden“, d. h. auf (altersbedingte) Abnutzung oder Gewebeschwächen beruhen und damit nicht den Unfallbegriff erfüllen Vorschäden zurückzuführen sind.

Daher sind Bandscheibenschädigungen nach den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (Ziffer 5 AUB 99 bzw. 2000; § 2 AUB 88) grundsätzlich ausgeschlossen. Sie sind lediglich dann mitversichert, wenn sie als Folge eines bedingungsgemäß versicherten Unfalles auftreten. Dieser „Wiedereinschluss“ ist in der Praxis nur schwer nachweisbar.

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