Erstattung der Kosten für eine Lasik-Operation in der Privaten Krankenversicherung

Erstattung der Kosten für eine Lasik-Operation in der Privaten Krankenversicherung

Der Bundesgerichtshof (BGH) hatte über die Erstattung der Kosten für eine Lasik-Operation in der Privaten Krankenversicherung zu entscheiden. Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Sachverhalt

Die Klägerin litt unter einer Fehlsichtigkeit (- 3,0 bzw. -2,75 Dioptrien). Daher hatte sie sich einer Femto-Lasik-Operation unterzogen. Dabei wird die Hornhaut des Auges mittels Laser in eine neue Form gebracht.

Für die Operation waren Kosten in Höhe von rund 3.500 € entstanden. Diese wollte die Klägerin von ihrer privaten Krankenversicherung erstattet bekommen. Die lehnte dies ab. Sie war der Meinung, dass es sich bei der Fehlsichtigkeit nicht um eine bedingungsgemässe Krankheit handelte.

Entscheidung des Amtsgerichts und des Landgerichts

Amtsgericht und Landgericht (Berufungsgericht) hatten eine Erstattung der Kosten ebenfalls abgelehnt. Das Landgericht hatte darauf abgestellt, dass von einer Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen nur gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Dies sei bei der Klägerin zu verneinen. Auch sei ihr das Tragen einer Brille zum Ausgleich der Fehlsichtigkeit möglich und zumutbar.

Entscheidung des BGH

Der BGH bejahte dagegen das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit. Dabei stellte er darauf ab, dass Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) so auszulegen sind, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Es komme auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an.

Für diesen Versicherungsnehmer spielt es keine Rolle, ob in medizinischen Fachkreisen erst ab einer Fehlsichtigkeit von -6 Dioptrien von einer Krankheit gesprochen werde.

Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer werde davon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr. Er werde das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht.

Die AVB bestätigten diese Auffassung, indem sie Kosten für Sehhilfen bis zu einem Rechnungsbetrag von 200 € als erstattungsfähig betrachten.

Das Berufungsgericht hätte daher das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit nicht verneinen dürfen. Aus medizinischer Sicht stehe die Korrekturbedürftigkeit außer Frage.

Medizinische notwendige Heilbehandlung?

Die Leistungspflicht der Versicherung hänge davon ab, ob die Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte. Dazu hatte das Berufungsgericht keine Feststellungen getroffen. Daher musste der BGH die Sache an das Berufungsgericht zurückverweisen.

Hinweise des BGH

Bei seiner (neuen) Entscheidung muss das Berufungsgericht folgendes beachten:

  1. Heilbehandlung ist eine ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht ist, sofern die Tätigkeit des Arztes auf Heilung, Besserung oder Linderung der Tätigkeit abzielt.
  2. Das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen stellt keine Heilbehandlung dar. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer ist in den AVB nicht erkennbar, dass eine Heilbehandlung gegenüber der Verwendung von Hilfsmitteln zurück stehen soll.
  3. Die Klägerin durfte ihre Fehlsichtigkeit durch eine Operation beheben lassen, die die Voraussetzung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllt. Damit wird auf einen objektiven Maßstab abgestellt. Es muss nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen.

Zusammenfassung:

  • Eine Fehlsichtigkeit stellt eine Krankheit im Sinne der privaten Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung („bedingungsgemäße Krankheit“) dar.
  • Das gilt auch, wenn sie z. B. mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann.
  • Für die Einordnung als Krankheit spielt es keine Rolle, ob diese Fehlsichtigkeit bei 30% bis 40% der Menschen im vergleichbaren Alter eintritt.
  • Die Kosten für eine Lasik-Operation können daher von der privaten Krankenversicherung zu erstatten sein, wenn die Operation medizinisch notwendig war.

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